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DIAGNOSEN / KRANKHEITSBILDER

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---kein PflegegradPflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 5

Falls Sie noch keinen Pflegegrad beantragt haben, können wir Ihnen gerne dabei behilflich sein. Bitte lassen Sie es uns wissen.

AEDL´s

An- und Auskleiden

selbständigbraucht Hilfekomplett hilfebedürftig

Kommunikation

Sprache

Sprachvermögen bitte wählennormalleichte Schwierigkeitenproblematisch

Sehkraft

Sehvermögen bitte wählennormalleichte Schwierigkeitenproblematisch

Hörvermögen

Hörvermögen bitte wählennormalleichte Schwierigkeitenproblematisch

Toilettengang

Hilfebedarf bitte wählenkeine Hilfe nötigbraucht Hilfekomplett hilfebedürftig

Essen/ Trinken

Hilfebedarf bitte wählenkeine Hilfe nötigbraucht Hilfekomplett hilfebedürftig

Körperpflege

Hilfebedarf bitte wählenselbständigteilweise selbständigunter Anleitungdurch Pflegekraft

Bewegung

Hilfebedarf bitte wählenselbständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig

Transfer z.B. Bett/ Rollstuhl

Hilfebedarf bitte wählenselbständighilft mitkomplett hilfsbedürftignur noch bettlägerig (kein Transfer notwendig)

Notwendige Nachteinsätze/ Regelmäßigkeit der Nachteinsätze

Häufigkeit bitte wählenkeine1-2 mal3-4 malmehr als 4regelmäßig jede Nachtunregelmäßig, nicht jede Nacht

Vorhandene Hilfsmittel

PflegebettToilettenstuhlRollatorHebeliftTreppenlift

ANFORDERUNGEN AN DIE PFLEGEKRAFT

Geschlecht/ Alter

FrauMannGeschlecht egalab 30 Jahre31-40 Jahre41-50 Jahre51-60 JahreAlter egal

Deutschkenntnisse

...bitte wählensehr gut/ fließendgutmittel / befriedigendgering / Grundkenntnisse

Führerschein

...bitte wählenunwichtigunbedingt erforderlich mit Fahrpraxis (Fahrzeug vorhanden)nützlich, nicht zwingend erforderlich

Raucher

...bitte wählenNichtraucherja, aber nur draußenegal

Gewünschte Hausarbeiten

Reinigung / PutzenKochenEinkaufenWaschen/ Bügeln

Ab wann ist die Pflegekraft erwünscht? Datum

Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft?

Lage Wohnsituation Öffentliche Verkehrsmittel

EinfamilienhausZweifamilienhausWohnungGroßstadtGroßstadt zentralGroßstadt außerhalbKleinstadtDorfländlichca. 5 Min. zu öffentlichen Verkehrsmittelnca. 10 Min. zu öffentlichen Verkehrsmittelnca. 15 Min. zu öffentlichen Verkehrsmittelnmehr als 15 Min . zu öffentlichen Verkehrsmitteln

Einkaufsmöglichkeit, zu Fuß

...bitte wählenkeineca. 5 Min.ca. 10 Min.15 Min.mehr als 15 Min.

Personen, die im Haushalt leben

...bitte wählennur pflegebedürftige Personpflegebedürftige Person + Ehepartnerpflegebedürftige Person + andere/ mehrere Personen

Haustiere

...bitte wählenHundKatzesonstige

Welches Haustier?

DER PFLEGEKRAFT STEHT ZUR VERFÜGUNG

Internet/ bzw. kann auf Wunsch eingerichtet werdenTVTelefon1 Zimmer (abschließbar)2 Zimmer oder mehrBadezimmer separatBad (Mitbenutzung)Fahrrad

Falls mehrere Personen im Haushalt pflegebedürftig sind (z.B. Ehepaar) bitte pro Person je ein Online-Formular ausfüllen

Für die weitere Person im Haushalt

...bitte wählensoll mitgekocht und gewaschen werdensoll nicht mitgekocht und gewaschen werdenkeine weiteren Personen

Bitte schildern Sie kurz einen Tagesablauf

Morgen:

Vormittag:

Mittag:

Nachmittag:

Abend:

Nacht:

Welche Hobbys und Interessen hat die zu betreuende Person?

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
InternetMedienProspekteMundpropaganda (z.B. Bekannte)Hausarztsonstige

Hiermit bestätige ich, dass die obengenannte Informationen nach meinem besten Wissen korrekt und vollständig sind

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info @ pz-pflegezeit24.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung

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